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O descredenciamento de clínicas de terapia por planos de saúde pode gerar grande preocupação, especialmente para famílias que acompanham pacientes com autismo (TEA). Com o atendimento especializado sendo fundamental para o desenvolvimento do paciente, é importante entender quais são os direitos dos beneficiários quando essa mudança ocorre, e como o paciente deve proceder para garantir que o tratamento não seja prejudicado.
A autonomia dos planos de saúde para descredenciamento
De acordo com a lei dos planos de saúde (lei 9.656/98) e as normativas da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, os planos de saúde têm autonomia para descredenciar clínicas e prestadores de serviço. Isso significa que o plano pode alterar sua rede de atendimento, incluindo ou excluindo profissionais e clínicas, sempre que julgar necessário. Contudo, essa decisão não é completamente livre de obrigações e deve respeitar alguns direitos do beneficiário, especialmente quando envolve atendimentos especializados e contínuos, como as terapias para pacientes com autismo.
Obrigação de comunicação prévia e substituição equivalente
Quando o plano de saúde decide pelo descredenciamento de uma clínica, ele é obrigado a comunicar aos beneficiários sobre essa mudança com antecedência mínima de 30 dias. Essa regra visa dar tempo ao paciente e sua família para se prepararem para a mudança e evitarem descontinuidade no atendimento.
Além disso, o plano de saúde deve garantir que exista uma clínica substituta que ofereça um atendimento com qualidade e especialização equivalentes. Esse é um ponto central na legislação e nas normas da ANS: O descredenciamento não pode gerar uma redução no padrão de atendimento oferecido ao paciente, sendo que a nova clínica precisa ter a mesma capacidade técnica para dar continuidade ao tratamento sem prejuízos.
Continuidade do atendimento: O paciente não pode ficar desassistido
Para pacientes com autismo, que frequentemente necessitam de acompanhamentos multidisciplinares intensivos – incluindo terapias comportamentais, ocupacionais, fonoaudiológicas, entre outras -, a continuidade do tratamento é essencial. Quando há uma quebra nesse acompanhamento, o progresso conquistado pode ser comprometido, além de causar impactos emocionais e comportamentais.
Por isso, o plano de saúde deve assegurar que o paciente não fique sem atendimento em momento algum. Ou seja, o descredenciamento de uma clínica não pode significar uma interrupção temporária ou permanente do tratamento. Caso o plano de saúde não consiga oferecer uma clínica de substituição imediata, ele deverá custear o atendimento em clínica particular, fora de sua rede, até que consiga normalizar a situação.
Fragmentação do tratamento: um risco a ser evitado
Outro ponto importante é que o acompanhamento terapêutico do paciente com autismo não pode ser fragmentado entre várias clínicas. É comum que, na falta de uma clínica substituta que ofereça todos os serviços, o plano de saúde tente dividir as terapias entre diferentes locais. Porém, essa prática é irregular e desrespeita os princípios da integralidade do atendimento à saúde e da continuidade do tratamento, pois a divisão entre várias clínicas pode comprometer a efetividade do tratamento e a interação entre os diferentes profissionais envolvidos no cuidado.
Cada paciente com autismo possui um plano terapêutico individualizado e integrado, e a troca de informações entre a equipe que o acompanha é fundamental para o êxito do tratamento. Dessa forma, a rede de atendimento substituta deve ser capaz de oferecer, dentro de um único espaço ou com a mesma equipe multidisciplinar, todos os serviços que o paciente necessita.
O que fazer se o plano de saúde não cumprir suas obrigações?
Se o plano de saúde falhar em seguir as normas de comunicação prévia, substituição equivalente ou continuidade do atendimento, o beneficiário pode buscar o auxílio de um advogado especializado em direito à saúde ou, inicialmente, registrar uma reclamação junto à ANS.
Além disso, é possível recorrer ao Poder Judiciário para exigir o cumprimento dessas obrigações, uma vez que a interrupção ou precarização do atendimento de uma pessoa autista pode ser considerada uma violação ao CDC e ao Estatuto da Pessoa com Deficiência (lei 13.146/15). Ambas as legislações reforçam o direito à continuidade dos tratamentos necessários para garantir o bem-estar e a dignidade do paciente.
Conclusão
O descredenciamento de clínicas por planos de saúde, embora permitido, envolve uma série de responsabilidades para assegurar que o beneficiário não sofra qualquer prejuízo em seu tratamento. Pacientes com autismo, em especial, necessitam de cuidados contínuos e integrados, e o plano de saúde deve seguir todos os passos necessários para garantir que essa assistência seja mantida em seu padrão de qualidade. Em caso de dúvidas ou dificuldades, a orientação jurídica de um advogado especialista pode ser uma aliada importante para garantir que os direitos do paciente sejam plenamente respeitados.
Evilasio Tenorio
Advogado especialista em Direito da Saúde e Direito Civil. Titular do TSA – Tenorio da Silva Advocacia, escritório considerado referência nacional na defesa dos usuários de planos de saúde e do SUS.
