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Introdução
Enfrentar a necessidade de uma neurocirurgia pode ser uma experiência permeada por medos, desafios e incertezas. Quando essa cirurgia envolve a reconstrução de uma parte do crânio com uma prótese customizada, o cenário se torna ainda mais delicado. Além das preocupações médicas, surgem dúvidas sobre o que o plano de saúde deve cobrir. Neste artigo, vamos esclarecer o que você, como paciente, precisa saber para ter garantido o seu direito ao melhor tratamento!
Entendendo o que é uma prótese customizada
Antes de entendermos a cranioplastia com prótese customizada, precisamos compreender o que é uma prótese. A prótese é um dispositivo fabricado para substituir ou reparar uma parte do corpo, e quando falamos em próteses customizadas, estamos nos referindo a peças feitas sob medida, adaptadas às necessidades anatômicas específicas do paciente. Essas próteses são fundamentais para o sucesso da cirurgia, garantindo não só a restauração da função, mas também uma melhor recuperação e qualidade de vida.
Entendendo a cranioplastia e a importância dos materiais adequados
Cranioplastia é um procedimento cirúrgico que busca a reparação/reconstrução de danos no crânio. Esses danos podem ter causas diversas, como traumas, cirurgias anteriores, malformações congênitas ou doenças que acometem os ossos do crânio.
Nesse sentido, a cranioplastia com prótese customizada é a inserção cirúrgica de uma prótese moldada para se ajustar perfeitamente à área afetada, restaurando a integridade e a forma do crânio, protegendo o cérebro e a funcionalidade da região tratada.
As cranioplastias, de modo geral, são procedimentos complexos que exigem não apenas a habilidade de um neurocirurgião experiente, mas também o uso de prótese, materiais e equipamentos específicos para garantir a segurança e eficácia da cirurgia, buscando o melhor resultado possível.
Meu médico indicou cranioplastia com prótese customizada. O plano de saúde é obrigado a cobrir?
A cranioplastia está no rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar desde o ano de 2018. Isso significa que os planos de saúde são obrigados a cobrir essa cirurgia. O que muitos planos de saúde não querem que você saiba é que a cobertura da prótese customizada também é obrigatória!
Meu pedido passou por uma junta médica e negaram a cranioplastia com prótese customizada! E agora?
Uma junta médica é quando um grupo de médicos é escolhido pelo plano de saúde para a avaliação de um caso específico. Os médicos analisam somente a documentação do caso e decidem pela autorização ou não da solicitação do médico do paciente.
No entanto, a formação de junta médica é proibida em casos de urgência e emergência, que se necessita de celeridade no processo de autorização para impedir que o paciente sofra danos gravíssimos à saúde.
As cranioplastias para reconstrução com prótese customizada são procedimentos de caráter urgente. Isso porque a demora na realização da cirurgia pode comprometer a saúde do paciente, já que a reconstrução com prótese customizada busca restabelecer a função protetora do crânio.
Nesse cenário, a formação de uma junta médica para avaliar a necessidade do procedimento e dos materiais é proibida. A urgência da situação exige uma resposta rápida e a cobertura imediata do plano de saúde, sem a imposição de etapas burocráticas que possam atrasar ou impedir o tratamento e colocar em risco a vida do paciente.
Portanto, se o médico responsável indicou a necessidade de uma cranioplastia com prótese customizada, o plano de saúde deve fornecer tudo o que for necessário para a realização do procedimento, sem formação de junta médica.
Meu plano de saúde autorizou o procedimento, mas negou alguns materiais e a prótese customizada! Posso exigir a cobertura dos itens negados?
O plano de saúde não quer que você saiba que ele também é obrigado a custear a prótese, mesmo se esta for personalizada!
O paciente tem o direito de realizar a cirurgia com todos os métodos, materiais e próteses necessárias, seguindo integralmente prescrição médica. A negativa de cobertura por parte do plano de saúde, seja da cirurgia ou dos materiais essenciais, é considerada abusiva e pode ser contestada judicialmente.
Tornou-se prática comum dos planos de saúde a autorização do procedimento com a negativa dos materiais necessários. Na prática, negar materiais indispensáveis funciona como uma negativa integral do procedimento. Isso porque não há como realizar a cranioplastia com prótese customizada se não há materiais, tampouco a prótese.
Não desanime! É o seu direito!
Enfrentar uma neurocirurgia já é suficientemente desafiador. Saber que você tem o direito de realizar a cirurgia com todos os métodos e materiais necessários, incluindo próteses customizadas, é fundamental para garantir o melhor tratamento possível. Não hesite em buscar seus direitos.
Ludmila Freitas Ferraz
Advogada que luta pelos direitos do pacientes contra as abusividades dos Planos e do SUS. Vice-presidente Comis. de Saúde OAB/MT LRV. Membro da ABA Comis. Nacional de Direito da Saúde – CNDS.
