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O prontuário médico é um documento único, com caráter sigiloso, legal e científico, que reúne informações essenciais sobre a saúde do paciente e os cuidados prestados. Ele serve como ferramenta de comunicação entre os profissionais de saúde, garantindo a continuidade do atendimento. Além de seu papel clínico, o prontuário possui grande relevância jurídica e sua ausência, má elaboração ou preenchimento inadequado pode resultar em consequências legais e éticas significativas.
O prontuário é fundamental para ambas as partes envolvidas na relação médico-paciente. Para o médico, comprova a boa conduta profissional e o cumprimento do dever informacional, servindo como elemento de defesa em ações judiciais, especialmente em casos de suposto erro médico.
Requisitos de validade
Para garantir sua efetividade jurídica, o prontuário deve observar os seguintes requisitos:
Estrutura e componentes
O prontuário pode ser físico ou eletrônico, mas deve incluir os seguintes documentos:
- Ficha de identificação do paciente;
- Ficha de anamnese, contendo queixas, antecedentes, exames físicos e complementares, hipóteses diagnósticas e diagnóstico definitivo (CID);
- Evolução diária e prescrições médicas;
- Relatórios específicos, como fichas anestésicas, descrição cirúrgica, termos de consentimento e relatórios de alta ou óbito.
Nos casos de prontuários eletrônicos, é necessário atender aos requisitos da lei 13.787/18, como a utilização de certificação digital ICP-Brasil e o armazenamento em sistemas seguros
Entrega do prontuário
O paciente ou seu representante legal possui o direito de acessar ou solicitar cópias do prontuário médico, sendo proibida a recusa injustificada por parte do profissional ou da instituição, conforme dispõe o art. 88 do código de ética médica. Para efetuar a entrega, é indispensável que haja uma solicitação expressa e por escrito do paciente. Recomendo, ainda, a formalização desse processo por meio de um recibo devidamente assinado.
A entrega deve ser realizada mediante identificação adequada do solicitante, podendo ser requerida a apresentação de procuração com firma reconhecida em caso de terceiros. O STF reafirmou que o acesso a prontuários médicos, por outras pessoas, exige autorização judicial, exceto quando houver consentimento expresso do paciente.
1. Pacientes internados e inconscientes
O sigilo médico é um princípio fundamental, mas existem situações que demandam flexibilidade, conforme o parecer CRM-MG 34/22:
Se um paciente internado e inconsciente tiver o prontuário solicitado por um familiar, o hospital não deve recusar a entrega, desde que seja ao representante legal, conforme disposto no art. 88 do código de ética médica.
Caso o familiar possua uma procuração pública com poderes gerais para gerir atos da vida civil, se não especificar a solicitação do prontuário médico, o documento só pode ser entregue mediante solicitação expressa do paciente.
Nos casos em que não há representante legal ou procuração válida, recomenda-se a entrega apenas ao curador (nomeado através de ação judicial).
2. Pacientes falecidos
O acesso ao prontuário de pacientes falecidos deve ser garantido, seguindo as seguintes diretrizes:
É necessário comprovar documentalmente o vínculo familiar e respeitar a ordem de vocação hereditária. O cônjuge ou companheiro sobrevivente tem prioridade, seguido dos sucessores legítimos em linha reta ou colaterais até o quarto grau, na ausência dos primeiros.
3. Menores de idade
O acesso ao prontuário de menores pode envolver conflitos entre os pais. Nessas circunstâncias, a liberação pode depender de decisão judicial para evitar o uso indevido das informações.
Consequências do mau preenchimento
Preenchimentos incompletos, rasurados ou ilegíveis podem gerar graves implicações. O médico pode ser responsabilizado através de um processo ético por infração ao art. 87 do código de ética médica.
E a ausência de informações ou erros nos registros pode levar à responsabilidade civil por danos e inversão do ônus da prova.
Exemplos judiciais mostram que o preenchimento correto pode eximir médicos e instituições de responsabilidade. Por outro lado, falhas podem resultar em condenações por erro médico e em indenizações.
O prontuário médico é mais do que um simples documento clínico; é uma peça-chave na prática ética e responsável da medicina. Seu correto preenchimento e gestão protegem tanto médicos quanto pacientes, prevenindo litígios e assegurando direitos.
Para garantir conformidade com as normas legais e éticas, é sempre recomendável buscar orientação de um advogado especializado em Direito Médico e da Saúde.
Viviane Rosa
Direito Médico e da Saúde l Advogada formada pela UFF. Pós-graduada em Criminologia pela PUC-RS. Pós-graduanda em Direto e Saúde pelo Albert Einstein.
