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Os contratos de planos de saúde são regidos pela lei 9.656/98, e o CDC é aplicado na resolução das frequentes demandas judiciais. É unânime que qualquer ação da operadora de saúde que limite ou proíba tratamentos, mesmo indiretamente, compromete a dignidade da pessoa humana e fere a supremacia constitucional.
Fundamentos da decisão: O exame PET-CT (ou PET-SCAN) é uma técnica de imagem utilizada na medicina nuclear que revela alterações bioquímicas antes que haja mudanças estruturais visíveis, permitindo um diagnóstico precoce. No caso em questão, o TJ/AC analisou a tutela de urgência para um paciente com diagnóstico de mieloma múltiplo não secretor, uma forma rara da doença. Devido à necessidade de esclarecer o diagnóstico e orientar o tratamento, a realização do PET-CT foi considerada imprescindível.
Apesar de ter sido prescrito por um médico responsável, houve negativa do plano de saúde, que se justificou afirmando que o PET-CT só teria cobertura se atendesse os requisitos da diretriz de utilização 60 do rol de procedimentos e eventos em saúde – TN 65/21. A decisão judicial reiterou que o autor cumpria as exigências técnicas necessárias para que o plano fosse obrigado a cobrir o exame solicitado.
O magistrado observou que outros Tribunais de Justiça têm considerado abusiva a negativa de tratamentos e exames que são fundamentais para o monitoramento e diagnóstico preciso, especialmente em casos oncológicos.
É fundamental destacar que a decisão do TJ/AC que assegurou a realização do exame PET-SCAN reforça o compromisso do Judiciário com a proteção à saúde. Além disso, é vital que os beneficiários de planos de saúde estejam cientes de seus direitos, permitindo que busquem assistência nos casos de abusividade por parte das operadoras.
Aline Ramalho de Sousa Cordeiro
Advogada especializada em Direitos à Saúde contra a abusividade dos Planos de Saúde e SUS. Ênfase em reajustes abusivos,Negativas de medicamentos, cirurgias e tratamentos pelos planos de saúde.
