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Introdução: Você já passou por isso?
Imagine abrir o boleto do seu plano de saúde e descobrir que sua mensalidade dobrou de uma hora para outra. Foi exatamente o que aconteceu com Carlos, 62 anos, que pagava R$ 800 reais e, de um mês para o outro, viu sua fatura saltar para R$ 1.520,00. Sem entender o motivo, ele entrou em contato com a operadora e recebeu uma resposta vaga: “reajuste contratual”.
Diante dessa situação, Carlos se perguntou: Esse aumento é realmente legal? Existe um limite para os reajustes? O que posso fazer para evitar esse tipo de surpresa?
Se você já passou por algo parecido ou teme enfrentar um reajuste inesperado, este artigo é para você. Vamos explicar quais aumentos são permitidos, os limites impostos pela legislação e o que fazer diante de cobranças abusivas. Afinal, entender seus direitos pode fazer toda a diferença na hora de proteger seu bolso e sua saúde.
Como funcionam os reajustes nos planos individuais e familiares?
Os planos de saúde individuais e familiares podem sofrer apenas dois tipos de reajuste ao longo do tempo. Esses aumentos são regulamentados pela ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar e precisam seguir regras claras para garantir que os consumidores não sejam prejudicados.
Vamos entender melhor cada um deles:
Reajuste por VCMH – Variação de Custo Médico-Hospitalar
Esse reajuste é anual e tem como objetivo equilibrar os custos dos planos de saúde diante do aumento das despesas médicas e hospitalares. Em outras palavras, ele reflete o impacto da inflação médica e dos avanços tecnológicos na área da saúde, que podem tornar tratamentos e exames mais caros ao longo do tempo.
Exemplo prático: Imagine que, em determinado ano, houve um grande avanço na tecnologia de exames por imagem, tornando os diagnósticos mais precisos. No entanto, essa nova tecnologia tem um custo maior, o que impacta as operadoras de saúde. Para garantir que esses procedimentos continuem sendo oferecidos sem comprometer o equilíbrio financeiro do plano, a ANS permite que as operadoras apliquem o reajuste por VCMH.
Importante: A ANS define um limite máximo para esse reajuste, que deve ser seguido por todas as operadoras nos planos individuais e familiares contratados a partir de 1999.
Reajuste por faixa etária
O segundo tipo de reajuste ocorre quando o beneficiário muda de faixa etária. A justificativa para esse aumento é que, à medida que envelhecemos, a tendência é utilizarmos mais serviços médicos, aumentando os custos para as operadoras.
No entanto, para evitar reajustes abusivos, a ANS impôs regras específicas para esses aumentos, que variam conforme a data de contratação do plano:
- Planos contratados antes de 1999: Seguem as regras previstas no contrato e as decisões judiciais aplicáveis, especialmente o Tema 952 do STJ, que impõe critérios de razoabilidade para esses reajustes.
- Planos contratados entre 1999 e 2003: Devem obedecer a uma tabela de 10 faixas etária estabelecida pela ANS, garantindo uma distribuição mais equilibrada dos aumentos ao longo da vida do beneficiário;
- Planos contratados a partir de 2004: Devem seguir a RN 63/03 da ANS, que determina limites específicos para evitar reajustes desproporcionais.
Quais são as principais regras para o reajuste por faixa etária?
O valor da mensalidade para beneficiários com 59 anos ou mais não pode ser superior a seis vezes o valor pago por um beneficiário da primeira faixa etária (0 a 18 anos).
A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas etárias não pode ser maior do que a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas.
Exemplo prático: João contratou um plano de saúde aos 25 anos e pagava R$ 300 reais de mensalidade. Quando completou 59 anos, o valor subiu para R$ 1.800. Esse aumento segue a regra da ANS, pois está dentro do limite de seis vezes o valor da primeira faixa etária. No entanto, se a operadora aplicasse um reajuste que levasse a mensalidade para R$ 2.500, João poderia questionar o aumento por ser superior ao permitido.
Importante: O reajuste por faixa etária precisa estar expressamente previsto no contrato e seguir critérios objetivos, sem aumentos desproporcionais que penalizem os consumidores mais velhos.
O que não pode ser aplicado nos planos individuais?
Os planos individuais não podem sofrer reajuste por sinistralidade. Esse tipo de reajuste, comum nos planos coletivos, ocorre quando a operadora alega que os custos do plano aumentaram devido ao uso excessivo pelos beneficiários.
A ANS proíbe essa prática porque:
- O consumidor não tem poder de negociação para evitar o aumento, como ocorre nos planos empresariais.
- Os reajustes por VCMH e faixa etária já garantem o equilíbrio financeiro do contrato.
Caso uma operadora tente justificar um aumento com base na sinistralidade, o consumidor pode questionar a legalidade da cobrança.
Decisões judiciais sobre reajustes: O que diz a lei?
Tema 952 do STJ – Reajuste por faixa etária
O STJ definiu critérios objetivos para a validade do reajuste por faixa etária, determinando que ele só pode ser aplicado se:
Esse entendimento trouxe maior previsibilidade para consumidores e operadoras, reduzindo o número de demandas judiciais sobre o tema.
Tema 1016 do STJ – Método de cálculo dos reajustes
Outro ponto central do debate foi a forma como os reajustes por faixa etária deveriam ser calculados. O Tema 1016 do STJ consolidou o entendimento de que a metodologia adotada deve seguir critérios matemáticos rigorosos para evitar distorções que possam onerar desproporcionalmente os consumidores.
Dessa forma, o tribunal determinou que o cálculo dos reajustes deve obedecer à progressão acumulada prevista na RN 63/03 da ANS, em vez da simples soma aritmética dos percentuais aplicados em cada faixa etária. Essa decisão teve impacto significativo nos contratos mais antigos, assegurando maior previsibilidade para os beneficiários e impedindo aumentos abruptos que poderiam comprometer a continuidade da assistência ao consumidor.
Conclusão: Entenda seus direitos e saiba como agir
Os reajustes nos planos de saúde individuais e familiares são essenciais para manter o equilíbrio financeiro das operadoras, mas isso não significa que os consumidores devam aceitar aumentos sem questionamento. É fundamental que os beneficiários entendam quais reajustes são permitidos, quais são os limites estabelecidos pela ANS e como identificar práticas abusivas.
Se o seu plano sofreu um reajuste inesperado, siga estes passos:
- Verifique seu contrato: O reajuste aplicado está previsto no documento?
- Consulte as normas da ANS: O aumento está dentro dos percentuais autorizados?
- Compare com reajustes anteriores: Há um padrão nos aumentos ou o novo reajuste parece desproporcional?
- Busque informações oficiais: A operadora deve fornecer explicações detalhadas sobre o reajuste.
Caso haja dúvidas ou suspeitas de abusividade, um advogado especializado em Direito da Saúde pode ajudar a avaliar a legalidade do reajuste e, se necessário, buscar a revisão na Justiça. Além disso, órgãos como a ANS pode ser acionada para orientar o consumidor.
Entender essas regras não só ajuda a evitar cobranças indevidas, mas também fortalece o direito à saúde de forma justa e equilibrada. Informação e transparência são as melhores ferramentas para garantir que você pague apenas o que é devido, sem prejuízos indevidos.
Gabrielly Ribeiro
Especialista em Direito da Saúde Suplementar, atua na defesa de pacientes contra abusos de planos de saúde, com foco na revisão de mensalidades e na garantia de direitos no setor de saúde.
