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Imagine que você precisa de óculos novos porque sua visão piorou. O oftalmologista faz o exame e prescreve um grau específico para corrigir o problema. Mas, ao buscar os óculos, a loja se recusa a fornecer o grau indicado e sugere outro mais fraco, alegando que “deveria ser suficiente”.
Parece absurdo, não? Afinal, quem define a melhor solução para você é o médico, e não a loja.
Agora, aplique essa lógica à saúde. Pacientes que sofrem com dores incapacitantes na coluna encontram na cirurgia endoscópica de coluna uma solução segura e eficaz. O procedimento é minimamente invasivo, reduz o tempo de recuperação e proporciona alívio da dor com menor risco de complicações. O médico especialista avalia o quadro e prescreve o procedimento. Mas então, surge um problema: O plano de saúde nega a cobertura.
Os argumentos dos planos de saúde e o que diz a lei:
A negativa geralmente se baseia em justificativas como:
- “O procedimento não está no rol da ANS.”
- “Existem alternativas mais baratas, como infiltrações e fisioterapia”.
- “A cirurgia tradicional está disponível, portanto a endoscópica não é obrigatória”.
Esses argumentos, no entanto, não se sustentam juridicamente. O STJ e inúmeros tribunais estaduais já decidiram que o rol da ANS não pode ser utilizado como uma barreira absoluta ao direito à saúde.
O próprio STF, no julgamento do Tema 1.234, reafirmou que o rol da ANS é exemplificativo, ou seja, não limita o acesso a tratamentos essenciais quando houver indicação médica e evidências científicas de eficácia.
Além disso, o CDC protege os pacientes contra práticas abusivas das operadoras de saúde. Negar um tratamento prescrito pelo médico, sem justificativa técnica e individualizada, pode ser considerado uma conduta abusiva.
O que fazer diante da negativa
Se o plano de saúde negou a cirurgia endoscópica de coluna, o paciente deve:
- Solicitar a negativa por escrito, com a justificativa detalhada do plano de saúde.
- Pedir ao médico um relatório técnico, explicando a necessidade da cirurgia e os riscos da não realização do procedimento.
- Registrar uma reclamação na ANS, que fiscaliza as operadoras de saúde.
- Buscar orientação jurídica, pois ações judiciais têm garantido a autorização do procedimento com base na jurisprudência favorável aos pacientes.
Decisões judiciais favoráveis:
A Justiça tem reiterado que os planos de saúde não podem substituir a decisão médica por critérios administrativos ou financeiros. Em diversos casos, o Judiciário determinou que a cirurgia endoscópica de coluna seja custeada pelo plano, sob pena de multa.
Por exemplo, o TJ/SP já decidiu que a negativa de cobertura é abusiva, pois a operadora não pode interferir na escolha do tratamento indicado pelo médico.
Conclusão
Se você ou alguém que conhece está enfrentando a negativa de cirurgia endoscópica de coluna, saiba que a Justiça pode garantir esse direito. O paciente não precisa aceitar a recusa do plano de saúde sem contestação.
O acesso à saúde é um direito, e a limitação imposta pelos planos de saúde não pode se sobrepor à necessidade médica de quem sofre com dores incapacitantes na coluna.
Caso esteja passando por essa situação, busque orientação jurídica. A sua saúde não pode esperar!
Flaviane Bilhar Caler
Advogada Especialista em Direito Médico e da Saúde; Membro da Comissão Nacional de Direito da Saúde – ABA, formada pela Universidade do Oeste de Santa Catarina, Pós graduada em Direito da Saúde.
