CNES: Plano de saúde pode exigir cadastro para reembolso de despesas? – Migalhas

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CNES: Exigência dos planos de saúde é ilegal!

O reembolso, segundo a ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, é a restituição, pela operadora de plano de saúde, das despesas relacionadas a cuidados de saúde, como consultas, exames e outras coberturas previstas no rol de procedimentos e eventos em saúde, que foram realizados pelo beneficiário junto a um prestador de serviços de saúde.

Para solicitar o reembolso, é necessário apresentar qualquer documento hábil e adequado que comprove o efetivo pagamento do serviço realizado pelo beneficiário, e aguardar o prazo máximo de 30 dias da análise do pedido.

No entanto, na prática, percebemos que as operadoras, impõem diversas barreiras para dificultar o exercício desse direito por parte dos beneficiários. Uma delas, é a exigência de que o prestador de serviço tenha cadastro no CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

Porém, tal exigência é ilegal, pois, de acordo com a própria agência:

Não é de responsabilidade do beneficiário constatar se o estabelecimento de saúde executor dos serviços está adequadamente registrado no CNES.

CNES: O que é?

CNES é a sigla para o Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde, uma base de dados do Ministério da Saúde, que contém informações sobre instituições e profissionais de saúde que atuam em todo o Brasil, nos serviços de saúde públicos, privados ou conveniados, que realizem qualquer tipo de serviço de atenção à Saúde no Âmbito do território Nacional, independentemente de nível de complexidade, tamanho ou estrutura.

É a RDC – Resolução da Diretoria Colegiada 63/11 da Anvisa que impõe a obrigação de que todo serviço de saúde deva estar inscrito e manter seus dados atualizados no CNAE.

O que fazer se sua operadora exigir o CNES?

A responsabilidade de verificar o registro do prestador é da operadora e não do beneficiário.

Portanto, se você não conseguir o reembolso:

Registre uma reclamação no SAC da operadora de saúde: Solicite a justificativa por escrito da negativa do reembolso;

Faça uma denúncia na ANS: Se a operadora não resolver o problema, registre uma reclamação na ANS;

Busque um advogado especializado: Caso as tentativas administrativas não resolvam o problema, busque um advogado especialista em Direito da Saúde para, através de uma ação judicial, garantir seus direitos.

Atenção:

Além da punição no âmbito judicial, as operadoras que exigirem do beneficiário o registro no CNES poderão sofrer sanções administrativas, no âmbito da ANS, estando sujeitas à prática de infração regulatória, punidas com advertência e multa a partir de R$ 30 mil.

Letícia Pinto Corrêa

Filha de transplantado de fígado e de doadora de corpo. Advogada especialista em Direito Médico e da Saúde. Palestrante. Professora. Bioeticista. Pesquisadora de fim de vida.