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O Dia do Consumidor, celebrado em 15 de março, traz uma reflexão sobre os direitos do beneficiário e o acesso a informações claras e de qualidade no que diz respeito ao funcionamento dos planos de saúde.
O beneficiário de plano de saúde é aquele que, por meio de um contrato, adquire o direito de usufruir dos serviços médicos oferecidos por uma operadora de saúde. Esse termo pode se referir tanto ao titular do plano quanto aos dependentes incluídos na apólice.
Assim, é importante mencionar que há relação jurídica de consumo nos planos de saúde, pois o consumidor é o titular do plano que o utiliza ou o adquire como destinatário final ou equiparado. E o fornecedor é a operadora do plano, aquela que oferece os serviços de assistência à saúde no mercado de consumo.
Reforça-se que a Lei 9.656/98, que regula os planos de saúde, dispõe que o Código de Defesa do Consumidor (CDC) aplica-se complementarmente aos Planos de Saúde.
Ainda, a relação entre o beneficiário e o plano de saúde é regida por normas estabelecidas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), órgão regulador do setor. O beneficiário deve estar ciente das coberturas, limites e carências estipulados no contrato, bem como dos procedimentos para utilizar o plano de maneira adequada. Entender seu papel como beneficiário é fundamental para evitar surpresas e garantir que todos os serviços contratados sejam acessados quando necessário.
Os direitos dos beneficiários de planos de saúde são amplamente protegidos pela legislação brasileira, que exige que as operadoras ofereçam um rol mínimo de coberturas. Entre os serviços garantidos estão atendimentos de urgência e emergência, internações hospitalares, consultas com especialistas, exames laboratoriais e de imagem, além de procedimentos terapêuticos. Esse rol de procedimentos é periodicamente atualizado pela ANS, garantindo que novas tecnologias e tratamentos sejam incluídos nas coberturas obrigatórias.
No entanto, mesmo com seus direitos assegurados por lei, os beneficiários enfrentam desafios diários para a manutenção do seu plano de saúde.
Entre os principais problemas enfrentados, os reajustes das mensalidades são uma preocupação constante para os beneficiários, pois impactam diretamente no orçamento familiar.
Esses reajustes podem ocorrer por diferentes motivos, como o aniversário do contrato ou a mudança de faixa etária do beneficiário. A ANS regula os reajustes dos planos individuais e familiares, estabelecendo um teto máximo para evitar aumentos abusivos, enquanto os planos coletivos são negociados diretamente entre a operadora e a empresa ou associação responsável pelo contrato.
É importante que o beneficiário esteja ciente de quando e como os reajustes podem ser aplicados, verificando no contrato as cláusulas específicas sobre o tema. A operadora deve informar o beneficiário com antecedência sobre qualquer mudança nos valores cobrados, detalhando o percentual de aumento e as justificativas para o reajuste. Essa transparência é fundamental para que o beneficiário possa planejar seu orçamento e avaliar se o plano continua sendo uma opção viável.
Se o beneficiário considerar que o reajuste foi abusivo ou não ocorreu de acordo com o previsto em contrato, ele tem o direito de questionar a operadora e, se necessário, recorrer à ANS ou ao Poder Judiciário, garantindo que seus direitos sejam respeitados e que o reajuste aplicado esteja dentro das normas legais.
Outro tema de grande relevância nos últimos anos refere-se à rescisão do contrato de um plano de saúde, o que vem gerando debates entre operadoras, consumidores e órgãos reguladores. Apesar de ser prevista em algumas situações, essa prática pode acarretar prejuízos significativos aos beneficiários e tem levantado questões sobre a necessidade de proteção aos direitos dos consumidores.
A rescisão do contrato unilateral ocorre quando uma das partes decide encerrá-lo sem a necessidade de concordância da outra. No caso dos planos de saúde, é uma prática que frequentemente ocorre quando as operadoras não têm interesse em manter o contrato. Isso geralmente se deve ao elevado custo com tratamentos médicos ou à predominância de beneficiários idosos no grupo.
Essa conduta das operadoras coloca os beneficiários em situação de extrema vulnerabilidade, podendo deixá-los desprotegidos de uma hora para outra e ainda com dificuldades para contratar um novo plano, devido à discriminação do mercado contra esses perfis. Tal prática tem sido amplamente considerada abusiva e ilegal, conforme vem reconhecendo o Poder Judiciário em diversas decisões, especialmente quando a rescisão ocorre sem motivação concreta e idônea.
Apesar dos desafios, o mercado de planos de saúde segue firme: o número de beneficiários superou os 51,5 milhões em outubro de 2024. Assim, esses consumidores necessitam de maiores proteções e mais atenção para navegar nesse cenário sem ficarem desamparados.
Caio Henrique Sampaio Fernandes
Advogado e sócio no escritório Vilhena Silva Advogados.
