ANS atualiza regra para alteração de rede hospitalar em plano de saúde

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Aprovada por unanimidade na última reunião da Diretoria Colegiada da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a minuta de Resolução Normativa define novos critérios para o redimensionamento de rede credenciada. O impacto é significativo: as mudanças valem tanto para a retirada de um hospital da rede, como para a troca de um hospital por outro. As novas regras ainda ampliam a portabilidade de carências e obriga a comunicação individualizada nos casos de mudanças na rede hospitalar aos beneficiários.

As regras sobre os critérios para as alterações da rede assistencial hospitalar relativas à substituição de entidade hospitalar e redimensionamento de rede por redução ainda não estavam positivadas. Porém, desde 2016, este assunto vinha sendo pauta de ampla discussão e preocupação do setor.

O ponto de partida para as alterações de rede está previsto no art. 17 da Lei 9656/98. E, tendo recebido a responsabilidade para acompanhar e autorizar as alterações de rede hospitalar pela Lei 9.656/98, desde 2016 a ANS vinha se debruçando sobre assunto a fim de definir critérios mais claros para a realização destas alterações.

Primeiramente, importante destacar que, no processo de elaboração normativa restou contemplada a positivação de critérios tanto para as alterações da rede assistencial hospitalar por meio da substituição da rede como por redimensionamento por redução. Além disso, o normativo prevê a obrigatoriedade de notificação individualizada do usuário, cujo plano/produto tenha tido sua rede modificada (por redução ou substituição). Ademais, a norma ainda amplia as regras de portabilidade, sendo permitido ao que beneficiário se sentir prejudicado com tal descredenciamento a mudança de plano, hipótese esta que demonstra grande inovação e ganho para o consumidor.

Neste sentido, nos casos em que os beneficiários forem prejudicados com a exclusão de um hospital ou serviço de urgência e emergência do prestador hospitalar da rede de sua operadora, o beneficiário poderá fazer a portabilidade sem precisar cumprir os prazos mínimos de permanência no plano.

Durante o processo de discussão e construção da normativa, quatro premissas serviram de alicerce para a área técnica envolvida no processo. São eles:

1ª) O art. 17 da Lei 9656/98 traz a previsão de dois tipos alteração na rede hospitalar: substituição de prestador hospitalar e/ou a redução da rede, chamada de redimensionamento por redução (§§1º e 4º);

2ª) A ANS não tem competência para obrigar as operadoras a permanecerem contratadas com seus prestadores, nem pode anular eventuais rescisões contratuais entre as pessoas jurídicas contratantes;

3ª) O objetivo principal da norma é estabelecer CRITÉRIOS DE ALTERAÇÃO DE REDE HOSPITALAR;

4ª) Foi apurado que, somente, em torno de 30% dos municípios brasileiros possuem hospital privado.

De forma resumida, a nova Resolução Normativa traz ainda como inovação para o redimensionamento de rede por redução:

A motivação poderá ser tanto do interesse da própria operadora de assistência à saúde como da entidade hospitalar;

Na rescisão contratual entre a entidade hospitalar e a operadora intermediária, poderá ocorrer tanto nas contratações indiretas ou, como no encerramento das atividades da entidade hospitalar;

Será será feito um estudo de impacto sobre a massa assistida quando o redimensionamento envolver entidades hospitalares responsáveis por até 80% das internações na sua região de saúde nos últimos 12 meses.

Importante deixar claro que, para o estudo de impacto da massa assistida, a operadora deverá descrever todos os hospitais da rede do plano que sofrerá o impacto, destacando-os por região de saúde e ordenando-os de forma decrescente o número de internações para a verificação do percentual. Caso esse percentual chegue a 80% das internações, o hospital não poderá ser descredenciado ou retirado do plano, mas poderá ser substituído seguindo as regras de substituição. A avalição do cálculo da massa assistida será extraída das informações do TISS que são enviados pelas operadoras.

Já para a substituição de rede hospitalar três são os critérios definidos na nova normativa que deverão ser observados:

Comparação dos serviços hospitalares e de urgência e emergência utilizados nos últimos 12 meses; (nas categorias disponíveis na TISS)

Localização no mesmo município (na hipótese de indisponibilidade, pode ser e, município limítrofe ou na Região de saúde);

Critérios de qualidade, conforme hierarquia definida: Qualiss, ISQua ou Segurança do Paciente.

Entende-se que a finalidade da ANS com a revisão dos critérios seja garantir mais segurança ao consumidor com o seu plano de saúde. A intenção é que o beneficiário seja menos afetado em razão da relação desfeita entre a operadora e o prestador.

As novas regras entram em vigor 180 dias após publicação no Diário Oficial da União.