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Operadora de saúde não é obrigada a pagar tratamento de Estimulação Magnética Transcraniana – EMT, que não consta no rol da ANS, a paciente diagnosticado com dependência química e depressão grave. Assim decidiu a 6ª câmara Cível do TJ/PE.
O relator, desembargador Márcio Fernando de Aguiar Silva, afirmou que, embora a lei de planos de saúde assegure a cobertura de todas as doenças listadas pela OMS, as operadoras não são obrigadas a cobrir tratamentos não incluídos no rol, a menos que haja comprovação de sua eficácia baseada em evidências científicas ou recomendações de órgãos renomados de saúde.
Plano de saúde não pagará tratamento fora do rol da ANS.(Imagem: Freepik)
A seguradora havia contestado a necessidade de cobrir o tratamento, argumentando que este não estava incluído nas coberturas mínimas obrigatórias definidas pela ANS. Afirmou, ainda, que não há comprovação científica de eficácia do tratamento da paciente, e o não preenchimento dos requisitos previstos na lei 14.545/22, não sendo o laudo médico suficiente.
Ao decidir, o magistrado destacou a falta de evidências de que os tratamentos convencionais para as condições do paciente tivessem sido esgotados antes de recorrer ao EMT, conforme exigido por novas disposições da legislação. “A operadora de plano ou seguro de saúde não é obrigada a custear procedimento ou terapia não listados na ANS, se existe, para a cura do paciente, alternativa eficaz, efetiva e segura já incorporada.”
Além disso, ressaltou que os laudos médicos apresentados provinham de médicos sócios da clínica que ofereceria o tratamento, o que poderia indicar uma possível parcialidade nas recomendações.
Assim, ele cassou liminar e sentença procedentes proferidas pela 6ª vara Cível de Recife/PE, que determinavam o custeio do tratamento para reabilitação psiquiátrica.
Por fim, o tribunal concluiu que não havia justificativa suficiente para obrigar a seguradora a cobrir o tratamento fora do rol da ANS. A decisão foi unânime.
Os advogados Thiago Pessoa, Victor Andrada e Maresa Chaves, do escritório Queiroz Cavalcanti Advocacia, patrocinaram a seguradora na causa.
- Processo: 0028923-04.2020.8.17.2001
