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Plano de saúde não deve custear tratamento de crianças autistas em clínica não credenciada, apesar da formação do vínculo terapêutico. Assim decidiu a 2ª câmara de Direito Privado do TJ/MT que negou recurso da genitora das crianças.
Plano não deve custear terapia de autista fora da rede credenciada
Na ação, a mãe dos menores de idade diagnosticados com TEA – transtorno do espectro autista, alegou que a troca de clínica e de terapeutas prejudicaria o progresso terapêutico dos filhos.
A juíza de Direito Ana Paula da Veiga Carlota Miranda, da 3ª vara cível de Rondonópolis/MT, negou o pedido para que o plano de saúde arcasse com os custos da clínica não credenciada.
Em recurso, a genitora defendeu que, devido ao diagnóstico de autismo infantil severo, as crianças necessitavam de acompanhamento multidisciplinar com profissionais com quem já haviam criado vínculo terapêutico.
Argumentou que a quebra desse vínculo causaria regressão no tratamento, violando o princípio da dignidade da pessoa humana e os direitos do consumidor.
Em defesa, o plano de saúde sustentou que o contrato prevê a possibilidade de reembolso para tratamentos fora da rede credenciada, mas dentro dos valores estabelecidos, não havendo obrigação de custear integralmente o serviço realizado fora da rede autorizada.
Plano de saúde não deverá custear tratamento de autismo em clínica particular, mesmo que crianças tenham formado vínculo com os profissionais.(Imagem: Freepik)
Ao analisar o recurso, a relatora, desembargadora Marilsen Andrade Addario, enfatizou que, embora o CDC seja aplicável aos contratos de planos de saúde, não se pode obrigar as operadoras a custear tratamentos em qualquer clínica de escolha do consumidor.
Destacou que a operadora havia credenciado clínicas que oferecem os mesmos tratamentos indicados, mantendo-se, portanto, dentro dos limites legais e contratuais.
A magistrada citou que o rol de procedimentos da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar é taxativo, o que exime as operadoras da obrigatoriedade de custear tratamentos não incluídos, exceto quando critérios específicos, como a inexistência de tratamento substitutivo e comprovação de eficácia, são atendidos.
“A operadora de plano de saúde deve custear o tratamento multidisciplinar dos autores com profissionais aptos a executar o método ou técnica indicados pelo médico que trata o paciente, que se mostram como métodos eficientes de reabilitação da pessoa com deficiência. Na hipótese dos autos, em que pese os autores terem iniciado o tratamento multidisciplinar em clínica não credenciada (—–) por força de decisão judicial, atualmente a operadora do plano de saúde assinalou que credenciou duas clínicas aptas para fornecer todos os tratamentos realizados pelos apelantes, comunicando que os pacientes fossem transferidos para uma dessas unidades. Logo, não houve negativa do tratamento especializado aos menores, apenas direcionamento às clínicas então credenciadas, agindo a operadora do plano de saúde conforme faculdade do art. 12, VI, da Lei n. 9.656/98.”
Assim, concluiu que, apesar do direito dos beneficiários ao tratamento, não existe garantia de escolha irrestrita de local e equipe fora da rede credenciada.
Portanto, caso a genitora opte por manter o tratamento em clínica particular, poderá solicitar o reembolso, respeitando os limites de preços do plano contratado, conforme previsto na lei 9.656/98 e na normativa vigente da ANS.
O escritório de advocacia Mascarenhas Barbosa Advogados atuou pelo plano de saúde.
- Processo: 1045813-24.2023.8.11.0041
Veja o acordão.
