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A relação entre beneficiários e operadoras de planos de saúde é frequentemente ocasionada por litígios, especialmente quando há negativa de cobertura para tratamentos de alto custo. Recentemente, uma decisão judicial destacou o dever dos planos de saúde em fornecer medicamentos essenciais, reafirmando que o direito à saúde e à vida deve prevalecer sobre restrições contratuais.
O caso, envolvendo um medicamento indispensável para o tratamento da doença pulmonar fibrosante, traz reflexões importantes: refere-se à negativa de cobertura do medicamento OFEV – Esilato de Nintedanibe, prescrito para tratar doença pulmonar fibrosante, uma condição grave e progressiva. A decisão judicial convalidou a urgência da situação e determinou que o plano de saúde custeasse o medicamento, destacando que a escolha do tratamento cabe exclusivamente ao médico assistente e não à operadora de saúde a decisão acerca de qual o melhor tratamento para a doença do paciente.
A responsabilidade das operadoras
A negativa de cobertura, baseada em cláusulas contratuais restritivas, foi considerada abusiva pela Justiça. O princípio da boa-fé nas relações de consumo, garantido pelo CDC, exige que as operadoras de planos de saúde cumpram a sua função essencial de promover a saúde dos seus beneficiários. As restrições administrativas não podem se sobrepor às necessidades clínicas, especialmente em casos que envolvam risco de vida.
O papel do Judiciário
O Poder Judiciário tem desempenhado papel crucial na proteção dos direitos dos consumidores em saúde. A concessão de medidas liminares, como no caso em questão, demonstra o compromisso da Justiça em garantir o acesso rápido e eficaz a tratamentos indispensáveis. Essas decisões garantiram não apenas a saúde, mas também a dignidade dos pacientes.
O caso concreto reafirma a importância de se buscar o Judiciário em situações de negativas abusivas por parte dos planos de saúde. A legislação brasileira, somada a um entendimento judicial robusto, protege os consumidores, garantindo o acesso a tratamentos essenciais. Os planos de saúde devem priorizar a saúde e a vida de seus beneficiários, cumprindo seu papel social e contratual, sob pena de sanções legais.
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Referente ao processo 0854464-79.2023.8.10.0001 TJMA (tramitando em segredo de justiça)
Aline Sharlon
Aline Sharlon é Advogada. Especialista em Direito Médico, Hospitalar e da Saúde. Membro da Escola de Direito da Saúde. Professora. Palestrante. Doutora em Ciências Médicas (UERJ).
