CompartilharComentarSiga-nos no
A A
Hoje, enfrentamos uma batalha com as operadoras de plano de saúde para autorizarem a cirurgia reparadora pós-bariátrica. Sabemos que é um direito do beneficiário do plano de saúde em virtude da lei 9.656/98 em seu art. 10, caput prever a cobertura para tratamento da obesidade – CID E66.
Ora, se a obesidade é uma patologia que o plano de saúde deve cobrir o tratamento, a cirurgia plástica reparadora também deve estar coberta pelo plano pois constituem etapa final do tratamento de obesidade.
Essas cirurgias reparadoras pós bariátrica têm caráter secundário para correção das sequelas da obesidade mórbida tratada pelo beneficiário e tem como objetivo o restabelecimento da normalidade física e psíquica do paciente, não se prestando a rejuvenescer ou aperfeiçoar a beleza.
Portanto, devem ser custeadas pela operadora do plano de saúde, conforme disposto no Art. 35-F da lei 9.656/98.
Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.”
A 2ª Seção do STJ, ao analisar o tema 1.069 sob o rito dos recursos repetitivos, fixou, por unanimidade, duas teses sobre a obrigatoriedade de custeio, pelos planos de saúde, de operações plásticas após a realização da cirurgia bariátrica: de cobertura obrigatória pelos planos de saúde a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-cirurgia bariátrica, visto ser parte decorrente do tratamento da obesidade mórbida.
Havendo dúvidas justificadas e razoáveis quanto ao caráter eminentemente estético da cirurgia plástica indicada ao paciente pós cirurgia bariátrica, a operadora de plano de saúde pode utilizar do procedimento da junta médica, formada para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais e sem prejuízo do exercício do direito de ação pelo beneficiário, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, ao qual não se vincula o julgador.
Observa-se que cabe ao plano de saúde, no caso dúvidas justificadas e razoáveis quanto a natureza da cirurgia, se é estética ou reparadora, utilizar do procedimento da junta médica, para dirimir a divergência técnico assistencial, desde que arque com os honorários dos respectivos profissionais. No entanto, em caso de parecer desfavorável à indicação clínica do médico assistente, tal parecer não vincula o julgador.
O TJ/RJ editou a súmula 258, a qual dispõe que:
Súmula 258, TJ-RJ: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.
Logo a recusa indevida da operadora do plano de saúde em negar a cirurgia reparadora pós bariátrica enseja reparação a titulo de danos morais, conforme sumula 339 do TJ RJ.
Súmula 339/TJRJ – A recusa indevida ou injustificada, pela operadora de plano de saúde, de autorizar a cobertura financeira de tratamento médico enseja reparação a título de dano moral.
A ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar incluiu apenas a dermolipectomia abdominal, também conhecida como abdominoplastia no rol de procedimentos e eventos em saúde, nos casos de tratamento pós cirurgia bariátrica devem ser custeados todos os procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, conforme decisão do REsp 1.757.938 – DF (2018/0057485-6).
Apesar do posicionamento do STJ quanto a obrigatoriedade de as operadoras de planos de saúde autorizarem as cirurgias reparadoras pós bariátricas, e os Tribunais de Justiça, em sua maioria, seguirem o posicionamento do STJ, ainda nos deparamos com muitas negativas das operadoras de saúde sob a alegação infundada de tratar-se de procedimento estético.
Diante das negativas, cabe o beneficiário ingressar com ação para que o Judiciário determine o custeio dos procedimentos cirúrgicos sob as expensas das operadoras de planos de saúde.
Carla Sales Pinto
Advogada especialista em Direito Médico e da Saúde.
Alynne Faria
Advogada há 15 anos com expertise na área de Direito Médico e da Saúde
